Dertiende congres van de European Society of Hypertension, Milaan, 13-17 juni 2003

Op 13 en 17 juni werden satellietsymposia georganiseerd door de farmaceutische industrie. Op 17 juni werden tevens werkgroepbijeenkomsten gehouden. Tijdens de overige dagen kwamen alle facetten van hypertensie tijdens 4 parallelsessies, workshops en postersessies verdeeld over 3 dagen aan de orde: oorzaken, diagnostiek, en behandeling. Hieronder volgt hiervan een korte impressie.

Luft vertelde bij aanvaarding van de Björn Folkow Award over zijn speurtocht naar de genetische oorzaak van een autosomaal dominant overervend syndroom van ernstige hypertensie met brachydactylie (korte vingers). Hoewel nog niet volledig opgehelderd, blijkt het te gaan om een afwijkende korte arm van chromosoom 12. Hierbij treden min of meer at random rearrangements op van 4 delen van dit stuk chromosoom. De genen op de breukvlakken van deze delen zijn nu cndidaat voor het ontstaan van de hypertensie en kore vingers. Een van deze genen is het Kir6.1 en SUR, met andere woorden: het glibenclamide gevoelig ATP afhankelijk Kaliumkanaal. Luft suggereerde dat de genen die betrokken zijn bij dit syndroom ook van betekenis kunnen zijn bij het ontstaan van essentiele hypertensie. Hierin wordt hij gesteund door zijn recente publicatie (Hum Mol Genet. 2003;12:1273-1277) waarin een grote chinese familie wordt beschreven met essentiele hypertensie en een link werd gevonden (LOD score 3.44) met een gebied op de zelfde korte arm van chromosoom 12.

Tijdens een fraaie overzichtslezing van Ritz werd de oude hypothese opgepoetst dat een subtiele stoornis in de water/zout excretie door de nier een sine qua non is voor het ontstaan van hypertensie. Als uitgangspunt hiervoor nam hij het recent verschenen artikel in de New England Journal of Medicine waarbij in obductiemateriaal (ongevallen als doodsoorzaak) coupes van de nier waren gemaakt van mensen met en zonder essentiële hypertensie. In deze studie werden bij de mensen met essentiele hypertensie minder nefronen per nier gevonden in vergelijking met de normotensieven. De resterende nefronen waren wel groter in volume. Door de auteurs van dit artikel (Keller et al, NEJM 2003; 348:101-108) werd gesuggereerd dat deze verandering het gevolg is van een intra-uteriene ontwikkelingsstoornis. Het argument hiervoor wordt gevormd door het ontbreken van degenererende nefronen in het autopsiemateriaal van de hypertensieven, hetgeen ondersteunt dat het verminderd aantal nefronen ofwel nooit is aangelegd ofwel ergens in en ver verleden zijn verloren gegaan. De foto hieronder is gehaald uit dit artikel; panel A: normotensieve controle; panel B: hyperteniseve patient; merk de grotere glomeruli op bij de hypertensieve patient en de typische arteriolaire veranderingen gepaard gaand met hyalinosis zoals te zien in de inzet).

Bijkomende factoren die volgens Ritz de nierfunctie (mn zoutuitscheidend vermogen) kunnen verminderen en daardoor kunnen bijdragen aan het ontstaaan van hypertensie zijn: geactiveerd sympathisch zenuwstelsel (veranderde intrerenale hemodynamiek; toegenomen tubulaire terugresorptie van zout, structurele veranderingen oiv noradrenaline), endotheeldysfunctie (veranderde intrarenale hemodynamiek, gestoorde glomulaire filtratie, structurele veranderingen oiv NO deficientie), overmatige activatie van RAAS systeem (toegenomen tubulaire zoutterugresorptie; structurele afwijkingen oiv angiotensine II).

Daarnaast is de nier onderhevig aan schade die optreedt oiv de hypertensie. Bovengenoemde factoren (hyperfiltratie, neurohumorale activatie en endotheeldysfunctie) spelen ook hierin een belangrijke rol; daarnaast is de proteïnurie tgv de verhoogde intraglomerulaire druk toxisch voor de nier. De antihypertensive therapie bij patiënten met een chronische nierinsufficiéntie dient daarom twee doelen na te streven: adequate bloeddrukdaling en vermindering van de proteïnurie indien aanwezig.

Tijdens een orale presentatie meldde S. Verlohren et al (Journal of Hypertension 2003; 21 (Suppl. 4), S224), dat peri-adventitieel vet rond kleine mesenteriaalvaten van de rat een vaatverwijdende stof secreteren met hyperpolariserende eigenschappen door opening van voltage afhankelijke kaliumkanalen. Hoewel de bron van deze 'Adipose tissue Derived Relaxing Factor' ('ADHF') niet met 100% zekerheid was aangetoond (de auteurs konden niet weerleggen dat wellicht fibroblasten verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor de ADHF release) vond ik deze presentatie belangwekkend vanwege de mogelijke nieuwe link die deze bevinding zou kunnen bieden tussen het metabool syndroom (oa. Afwijkende vetverdeling met appelbuik) en ontwikkeling van hypertensie.

De bloeddruk in de spreekkamer, gemeten tijdens 2-3 bezoeken, 3 metingen per bezoek, is nog steeds de meest gebruikte methode om de hoogte van de bloeddruk vast te stellen. Twee specifieke situaties vragen daarbij extra aandacht: witte jas hypertensie (hypertensie in spreekkamer; normotenie tijdens 24-uurs ambulante bloedruk meting) en gemaskeerde hypertensie (definitie nog niet goed uitgekristaliseerd;bloeddruk in spreekkamer normaal; tijdens thuismetingen hypertensie). Diverse abstracts beschrijven een verhoogd risico op de ontwikkeling van 'echte' hypertensie tijdens follow-up van patienten met wittejashypertensie. Het is dus belangrijk de bloedruk van deze mensen te blijven vervolgen. Het ontstaan van een gefixeerde hypertensie kan dan, evt na herhalen van de 24-uurs ABPM, vroegtijdig worden opgespoord. De patienten met een gemaskeerde hypertensie hebben een vergelijkbare kans op eindorgaanschade in vergelijking met mensen met niet-gemaskeerde hypertensie. Zij dienen dus opgespoord te worden. Tijdens een ontbijtsessie (overigens zonder ontbijt) werd hiervoor geadviseerd om gebruik te maken van de (recente) ervaring dat deze mensen in de spreekkamer meestal toch een hoog-normale bloeddruk hebben. Een praktische oplossing is dan vooralsnog, om bij patienten met een dergelijke hoog-normale bloeddruk en tevens bestaan van andere risicofactoren (diabetes, hyperlipidemie, roken, positieve familie-anamnese voor CVD) of eindorgaanschade (linker ventrikel hypertrofie, toegenomen carotis intima media dikte, micro-albuminurie) een 24-uurs ABPM te verrichten.

Van belang voor de apotheker die interesse heeft in de verkoop van thuisbloeddrukmeters is een abstract van Braam et al (Journal of Hypertension Volume 21 (Suppl. 4), June 2003, page S25)

Bij het in kaart brengen van overige risicofactoren heeft de laatste jaren de hoog sensitieve detectie van C-reactive proteïne (CRP) veel aandacht gekregen. Door Hirschfield werd de betekenis van de hoog sensitieve meting van het CRP voor het inschatten van cardiovasculair risico samengevat. Interessant in zijn lezing was de hypothese dat CRP niet alleen een marker voor atherosclerose is maar wellicht ook een mediërende rol vervult in het ontstaan van deze ziekte. Zo worden in atherosclerotische placques meer bindingsplaatsen (phosphocholine) voor CRP gevonden dan in gezonde vaten. In kweekmedia stimuleert CRP de formatie van foamcellen. Injectie van CRP zou bij dierexperimenteel onderzoek de infarctgrootte doen toenemen. Recent werd een stof ontwikkeld ('RMM') die de binding van CRP aan phosphocholine voorkomt. Het effect van deze stof zou nu dierexperimenteel onderzocht worden op de ontwikkeling van atherosclerose.

Diverse abstracts hadden de echografische detectie en implicaties van linker ventrikel hypertrofie (LVH) als onderwerp. De gebruikelijke ECG criteria voor LVH hebben slechts een sensitiviteit van ongeveer 50%. De aanwezigheid van LVH verhoogt de kans op een cardiovasculair event met ongeveer een factor 4. Wanneer de antihypertenieve behandeling leidt tot verdwijnen van de LVH, dan is het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen met een factor 3-4 gereduceerd tov patienten waarbij LVH persisteert. De algemene opinie is dan ook, om bij patienten met recent ontdekte hypertensie indien mogelijk (zeker wanneer twijfel bestaat over de indicatie tot behandeling) de linker ventrikel massa echografisch vast te leggen, en indien verhoogd, het effect van behandeling te vervolgen.

Tijdens presentatie van een meta-analyse naar de klinische implicaties van bloeddrukverlagende therapie (Journal of Hypertension Volume 21 (Suppl. 4), June 2003, page S115), meldde Grobbee een interessante overweging met betrekking tot de veel gebruikte 'numbers needed to treat' (NNT). NNT's worden gebruikt door beleidsmakers om de kosten van een bepaalde behandeling te berekenen. Aangezien trials worden geanalyseerd volgens het 'intention to treat' principe, wordt het hieruit berekende NNT en de daaruit volgende kosten van de behandeling overschat door cross-overs. Aangezien patienten die hun pillen niet nemen ook geen geld uitgeven aan deze pillen, moet bij de berekening van de NNT gecorrigeerd worden voor cross-overs.

Op de 13^de ESH meeting in Milaan werd op indringende wijze voor de deelnemers duidelijk gemaakt hoe belangrijk een goede bloeddrukregulatie is (bloeddruk tenminste <140/90) en hoe moeilijk het vaak is om deze regulatie bij hypertensiepatiënten te verwezelijken. Het maakt daarbij, zeker bij patienten met een fors verhoogd cardiovasculair risico, niet uit met welk middel je de bloeddruk naar beneden krijgt. Combinatietherapie zal meer regel zijn dan uitzondering om de moderne scherpe target bloeddruk te bereiken. Overige risicofactoren (diabetes, hypercholesterolemie) dienen, (mede) afhankelijk van het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire gebeurtenissen, krachtig medicamenteus bestreden te worden. De optimale medicamenteuze therapie bij de jonge hypertensiepatient met een laag tien-jaarsrisico op hart- en vaatziekte dient met toekomstige grootschalige klinische trials bepaald te worden, waarbij de klinische relevantie van het (mogelijk) diabetogeen effect van de oude antihypertensiva nog veel beter omschreven dient te worden.

Gerard Rongen

23 juni 2003